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Bulletin inscrip 2016 PDF


Nom original: Bulletin inscrip 2016.pdf
Titre: Madame, Monsieur,
Auteur: STEPHANIE

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Bulletin d’Inscription
Stage du 25 Avril au 29 Avril 2016
NOM : …………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………..
Date de Naissance : ……………. /………… /…………… (jj/mm/aaaa)
Adresse :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tél 1 : ……………………………………………………
e-mail : ……………………….@........................
Tél 2 : ……………………………………………………
Tél 3 : ……………………………………………………
Licencié USCM : OUI – NON
Certificat Médical pour le non licencié :

OUI - NON

N° de Licence : …………………………………………..
Club : …………………………………………..
Gardien de But : OUI - NON
Catégorie en 2015 – 2016 ……………………………Equipe : ……………………………….
Nom de Dirigeant à (Magny en Vexin) :
…………………………………………………………...
Commentaire :
…………………………………………………………………………………………………
-Pour les enfants non licenciés à la FFF, merci de fournir la fiche de renseignement médical
complète, un certificat médicale autorisant à la pratique du football, un certificat d’assurance
-Pour les licenciés provenant d’autres clubs, fournir une photocopie de la licence FFF + fiche
de renseignement médical

Club omnisport fondé en 1961 – Siège social : mairie de Magny en Vexin (95420)


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