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Titre: Jollant terminé

Auteur: rqu

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NEUROBIOLOGIE

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Le suicide est-il un libre choix? Cette interrogation, qui sonne
comme une question de philosophie, fait actuellement l'objet de
travaux de recherches neuropsychologiques. Les premiers résultats
tendent à confirmer que le suicide est avant tout l'expression
extrême d'une tendance à faire des mauvais choix.

Faits de société

Le suicide, pathologie
de la décision ?
Fabrice JOLLANT

ans Le Mythe de Sisyphe, Albert Camus
annonce que la seule question importante pour l’homme est de savoir s’il
faut ou non se suicider. Camus faisait
le constat de l’absurdité du monde, pour
envisager le suicide comme solution logique devant
l’absence d’issue et de sens. Dans un second temps,
il développait sa « philosophie de l’action », aboutissant à la conclusion que l’homme peut donner
du sens à son existence à travers l’action. Au terme
de cette réflexion, il proposait l’idée que le suicide
est un « mauvais choix », qui survient lorsqu’on
a perdu de vue la possibilité d’agir en toute liberté.
Aujourd'hui, des expériences psychologiques réalisées par notre équipe semblent indiquer que les
gens qui se suicident échouent plus que la moyenne
dans des tests de choix où il faut évaluer les risques
et les avantages de plusieurs décisions possibles.
À quoi est due cette difficulté de choisir ? Avant
de démêler cette question, évoquons dans ses
grandes lignes la question préoccupante du suicide.
Les conduites suicidaires se définissent comme
un ensemble hétérogène d’actes ayant en commun
une « certaine intention de mourir ». Ainsi le spectre
des conduites suicidaires s’étend des gestes ayant
pour objet la volonté d’alerter son entourage sur

D

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un problème dont on ne trouve pas la solution à
des gestes intentionnels et létaux dont le sujet
réchappe par chance, et au suicide abouti. Étudier
le suicide et tenter de comprendre comment
certaines personnes peuvent « en arriver là », c’est
étudier l’ensemble de ces comportements.
Lorsqu’on demande à une personne ayant survécu
à un acte suicidaire (personne que nous appellerons suicidant) les raisons de son geste, cette
personne invoque bien souvent des conflits familiaux, des difficultés conjugales, des soucis d’argent, etc. Tous ces problèmes de la vie quotidienne
ont une importance capitale dans le déclenchement de l’acte suicidaire. Cependant, suffisent-ils
à expliquer un geste d’une telle gravité ?

La vulnérabilité
aux conduites suicidaires
Une autre explication pourrait être l’existence
d’un trouble psychiatrique. En effet, les autopsies
psychologiques, technique consistant à récolter
auprès de l’entourage du défunt des informations
sur son état psychologique avant sa mort, montrent
que la grande majorité des personnes décédées de

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© Marie/Zefa/Corbis

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suicide souffraient auparavant d’un trouble
psychiatrique, le plus souvent une dépression, de
problèmes d’abus d’alcool et de drogues, d’un
trouble de la personnalité ou d’une schizophrénie. Toutefois, la plupart des personnes souffrant
de ces troubles ne se suicident pas ! Ceci suggère
que, si l’existence d’un trouble psychiatrique est
un facteur de risque suicidaire probablement nécessaire qui doit être pris en compte sur le plan thérapeutique, l’explication n’est pas suffisante.
Actuellement, on avance l’hypothèse que certaines
personnes présenteraient une vulnérabilité spécifique aux conduites suicidaires, c’est-à-dire qu’elles
auraient un risque important de passer à l’acte lorsqu’elles sont exposées à des facteurs de stress, par
exemple des difficultés dans leur vie personnelle
ou une dépression. Ce concept de vulnérabilité aux
conduites suicidaires est tout à fait comparable à
celui défini dans d’autres domaines. Ainsi, la façon
dont une personne réagit au froid ou aux infections varie d’un individu à l’autre. Force est de
constater que nous ne sommes pas non plus égaux
dans la façon dont nous réagissons à notre environnement social.
Les études psychologiques et psychiatriques
ont montré que certains traits de personnalité, tels

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que la propension à l’impulsivité, à l’agressivité
et à la colère, sont des éléments cliniques importants de cette vulnérabilité suicidaire. En outre,
de nombreux travaux de recherche explorent
actuellement les mécanismes neurobiologiques de
la vulnérabilité aux conduites suicidaires. Le risque
de passage à l’acte, ou vulnérabilité suicidaire,
serait associé à un défaut d’activité des neurones
produisant la sérotonine, un important neuromodulateur cérébral se projetant sur les régions
les plus antérieures du cerveau.
Ces zones, connues sous le nom de cortex orbitofrontal, sont un carrefour des informations
sensorielles, émotionnelles et cognitives, et constituent pour cette raison un centre d’intérêt majeur
en psychiatrie. Ainsi, les fonctions cognitives
associées au cortex orbitofrontal font l'objet d'une
grande attention : elles interviennent notamment
dans la prise de décision, et pourraient jouer un
rôle dans les processus de passage à l'acte, comme
nous allons le voir maintenant.
Une lésion du cortex orbitofrontal chez l’homme
conduit à d’étranges symptômes. Si la lésion est
circonscrite à cette région cérébrale, les sujets ne
présentent aucun trouble neurologique, tel que
déficit moteur ou trouble du langage. Cependant,

1. Une situation de
stress, des soucis
financiers ? Certaines
personnes perdent
soudain la capacité de
démêler une situation et
d’opérer des choix
difficiles. Chez elles,
l’éventail des possibilités
d’action se resserre, et le
suicide apparaît
finalement comme
l’unique solution.

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troubles psychiatriques, notamment les épisodes
dépressifs et l’abus de substances, c’est-à-dire des
conditions associées au risque suicidaire.
Nous avons soumis des personnes ayant une
histoire personnelle de dépression et de conduites
suicidaires à ce test. Précisons que ces personnes
n’étaient pas déprimées au moment du test. Nous
avons ensuite comparé leurs performances à celles
de sujets ayant une histoire personnelle de dépression, mais pas d’histoire de conduite suicidaire, et
à des témoins sains. Nous retrouvons des scores
significativement diminués chez les suicidants par
comparaison avec les deux autres groupes. C’est
donc l’histoire suicidaire du patient qui est corrélée à la difficulté de prise de décision. Le fait que
ces anomalies persistent même longtemps après
qu’a eu lieu l’acte suicidaire, et alors même que les
sujets ne sont plus déprimés, suggère qu’une prise
de décision désavantageuse serait l’un des éléments
de la vulnérabilité aux conduites suicidaires.
Une prise de décision désavantageuse chez les
suicidants se manifeste probablement surtout dans
des situations de stress et d’incertitude ou en période
de dépression. Dans de telles conditions, ces
personnes ont tendance à choisir la solution offrant
une résolution immédiate de leurs problèmes, même
si elle se révèle désavantageuse à long terme. Cette
incapacité d’envisager l’avenir au-delà des difficultés actuelles, cette réduction du champ de la
conscience, est un préalable essentiel à l’engagement dans un acte suicidaire. Face à plusieurs
choix, le suicidant n’en envisage qu’un petit
nombre, les plus extrêmes. Le processus suicidaire
est donc moins le choix raisonné d’une option
parmi plusieurs que la réduction subjective des
options disponibles.

comme le confirme souvent l’entourage, leur
manière de « gérer leur vie » n’est plus la même. Les
choix qu’ils opèrent, tant dans leur vie sociale que
professionnelle et familiale, apparaissent « risqués »,
peu adaptés aux conditions de l’environnement :
ainsi, un individu dont le cortex orbitofrontal est
lésé mise parfois beaucoup d’argent sur une opération financière dont les conditions sont à l’évidence
très dangereuses, comme s’il ne percevait pas le
risque de subir un échec lourd de conséquences.
De même, certains ont du mal à apprécier ce qu’il
faut dire ou ne pas dire en société, comme si, là
encore, ils n’avaient pas conscience des réactions
que telle ou telle attitude peut entraîner de la part
de leur entourage et, en retour, des conséquences
que cela peut avoir pour eux. Bref, leur prise de
décision et leur « cognition sociale » sont altérées.

La prise de décision
chez les suicidants
À l’Université de l’Iowa, aux États-Unis, le
psychologue Antoine Bechara et ses collègues ont
mis au point un test neuropsychologique couramment désigné sous le terme de « Tâche de casino
de l’Iowa » (Iowa Gambling Task, en anglais). Ce
jeu est une façon simple d’évaluer la qualité de la
prise de décision chez un sujet. Il est demandé au
participant de tirer une carte de son choix parmi
quatre paquets de cartes. Chaque carte procure un
gain ou une perte d’argent. Le sujet doit s’efforcer, par tirages successifs, de gagner le plus d’argent possible. La hauteur des gains et des pertes
varie selon les cartes, et l’organisation des paquets
n’est pas le fruit du hasard. Le participant se trouve
mis dans une situation expérimentale d’incertitude et de « stress » dans laquelle il doit faire des
choix. Le résultat final reflète la capacité du sujet
à se sortir de cette situation incertaine en opérant
des choix avantageux.
Comme on pouvait s’y attendre, les patients atteints
de lésions orbitofrontales présentent des performances altérées à l’Iowa Gambling Task. La prise
de décision est également médiocre dans plusieurs

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a

b

Gènes

Iowa Gambling
Task

d

Passage à l’acte

c

Environnement

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2. Chez les suicidants,
une vulnérabilité
génétique (a) est associée à
des difficultés de choix en
situation d’incertitude
(vulnérabilité testée par
l’Iowa Gambling task, b), à
une enfance difficile (avec
abus sexuels) (c) et à un
risque de passage à
l’acte (d). La vulnérabilité
génétique est innée, mais
peut être potentialisée par
des épisodes douloureux
de l’enfance : les gènes et
l’environnement
interagissent. Cette
interaction influe sur la
qualité de la prise de
décision à l'âge adulte et
sur le risque de passage à
l'acte en situation de stress.

Se suicider, c’est « ne plus
apprécier les conséquences »
Nous avons poursuivi l’investigation de la prise
de décision chez les suicidants en évaluant son
lien avec les événements de vie. Nous avons ainsi
mis en évidence une corrélation négative entre les
performances à l’Iowa Gambling Task et des difficultés dans le champ des relations affectives. Cela
signifie que, plus les gens ont une bonne appréciation des risques en situation de stress, moins
ils ont de difficultés dans leurs relations affectives
(en somme, ils savent gérer les situations difficiles
au travail et en famille, par exemple). Ainsi, avoir
des difficultés pour prendre des décisions, c’est
non seulement risquer de choisir le suicide quand
tout va mal, mais c’est aussi avoir plus de risques
que tout aille mal...
L’anomalie de prise de décision agit par conséquent à deux niveaux. D’une part, elle est un
facteur de vulnérabilité « en amont », car elle
semble préparer le terrain en perturbant la vie
des patients. D’autre part, elle trouble le jugement en situation de stress, faisant apparaître le
suicide comme la seule solution.
À quoi attribuer ces anomalies de prise de décision ? À l’image des autres fonctions cognitives,
il est raisonnable de penser que le développement
de la prise de décision est le fruit d’une interaction complexe des gènes et de l’environnement.

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Des travaux préliminaires réalisés par notre équipe
suggèrent que la prise de décision est influencée
par certaines variantes (nommées polymorphismes)
de gènes intervenant dans la communication entre
neurones utilisant la sérotonine. Or, on sait depuis
quelques dizaines d’années que de tels polymorphismes génétiques sont également associés au
risque suicidaire, même si la cause de cette association n’est pas encore connue. De plus, nous
avons montré que la qualité de la prise de décision est d’autant plus altérée que le patient a subi,
dans son enfance, des épisodes d’abus sexuel,
également un important facteur de risque suicidaire. Le tableau semble cohérent entre abus sexuel
pendant l’enfance, problèmes de transmission
sérotoninergique, prise de décision et risque suicidaire. Ce tableau fait intervenir aussi bien un
arrière-plan génétique (les variations génétiques
ou polymorphismes qui modulent la transmission
sérotoninergique) qu’un contexte environnemental
et familial. Ce sont ces deux volets qui modulent
le développement et l’efficacité des capacités à
prendre des décisions.
Pour autant, il reste difficile de se représenter
ce que signifie le fait de « prendre de mauvaises
décisions ». Sans doute faut-il y voir un dérèglement de certaines émotions qui nous aident
habituellement à prendre des décisions. Par
exemple, une forme d’instinct nous fait retirer
notre main, dans un jeu de cartes, quand nous
sentons que la mise est trop importante ou que
la donne n’est pas assez favorable. On ne réalise
pas alors un calcul conscient, mais on perçoit un
pressentiment. Le cortex orbitofrontal semble
essentiel pour susciter ce pressentiment. C’est
pourquoi un dysfonctionnement du cortex orbitofrontal, détecté par imagerie cérébrale chez

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3. On évalue la capacité de prendre des décisions au moyen d’un jeu de cartes, l’Iowa
Gambling Task. Chez des patients dont le cerveau présente des lésions orbitofrontales
(première colonne), on constate que les performances dans cette épreuve sont très mauvaises :
le cortex orbitofrontal participe à la prise de décision et, lorsqu’il est lésé, les décisions ne
sont pas prises à bon escient. Chez des personnes sans antécédent psychiatrique (deuxième
colonne), les performances sont bonnes. Un passé dépressif dégrade quelque peu les
performances (troisième colonne). Chez les suicidants (quatrième colonne), les performances
sont médiocres, d’autant plus qu’ils ont connu des épisodes relationnels difficiles (voire très
difficiles) au cours de leur vie, signe de difficultés dans la prise de décision en contexte social.

certaines personnes vulnérables, pourrait être un
jour un élément supplémentaire de diagnostic de
vulnérabilité suicidaire.

Comment réduire
le risque suicidaire?
L’objectif ultime de ces travaux est bien entendu
de pouvoir mieux prévenir tout geste suicidaire.
Être vulnérable – même si cette vulnérabilité est
biologique et en partie liée à des facteurs génétiques et environnementaux remontant à l’enfance – ne prédit pas un destin tragique tout tracé
auquel on ne peut échapper. De nombreuses
variables (environnementales, internes, temporelles) peuvent modifier une vulnérabilité. Un
préalable indispensable (mais non suffisant) est,
pour tout sujet, d’accepter de faire le travail de
quelques ajustements dans sa manière d’être et
dans son environnement.
Dans le cas de la vulnérabilité suicidaire, de
nombreux travaux sont encore nécessaires pour
préciser tant les cibles que les modalités thérapeutiques. Nous pensons que la prise de décision
et la régulation émotionnelle seraient des cibles
de tout premier choix. D’autres, telles la propension à l’agressivité ou l’impulsivité, sont également pertinentes. Il s’agira ensuite de définir les
outils psychothérapeutiques et médicamenteux les
plus à même d’améliorer ces traits psychologiques
et ainsi de réduire le risque de répondre par un
acte suicidaire à une situation de stress. On peut
imaginer à terme pouvoir réaliser une sorte de
check-up psychologique puis, en fonction des résultats, proposer à chaque sujet une prise en charge
adaptée et donc plus efficace.
◆

Bibliographie
F. JOLLANT et al. Impaired
decision making in suicide
attempters, in Am. J.
Psychiatry, vol.162(2),
pp. 304-10, 2005.
J. J. MANN, Neurobiology of
suicidal behaviour, in Nat.
Rev. Neuroscience,
vol. 4(10), pp. 819-28, 2003.
Fabrice JOLLANT
est psychiatre dans le
Service de psychologie
médicale et psychiatrie
du CHU de Montpellier,
et affilié à l'équipe
INSERM E361.

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