questionaire mémoire 1 PDF

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Nom :
Prénom :
Adresse :

Âge :
Nombre d’années de pratique moto :
Kilométrage parcouru annuellement :
Machine possédée actuellement :
Avez vous déjà éprouvé un blocage ou une perte de mobilité temporaire de
votre/vos pouces ?
Droit :
Gauche :
De quelle origine ?
- traumatique (suite à une entorse par exemple) : oui

non

- suite à l’utilisation de votre machine (vibrations, dureté des commandes)
oui
non
- plutôt sur de grands parcours

oui

non

Avez vous déjà consulté pour ce motif ?
oui
non
Pouvez vous préciser quel est le nom du problème qui a été diagnostiqué ?

Avez vous eu un traitement pour ce motif ?

oui

non

Si oui, lequel ?
Ce type de problème vous a t’il contraint à changer de machine ?
oui
non
Pour la suite de l’étude, j’aurais besoin de candidats gros rouleurs pour leur
faire tester un appareillage souple et léger, déjà testé par mes soins ;
seriez vous d’accord de faire le test ?
oui
non

merci de retourner ce questionnaire à : clouard.jacques@bbox.fr



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